راهنمای تشخیص و درمان اختلال

کمبود توجه/ بیش فعالی

نویسندگان: بتسی هوزا، جولی سارنو اونز، ویلیام ای.بلهام

مترجم: حمیدرضا قامت بلند

سندروم دوران کودکی که اخیرا اختلال کمبود توجه/بیش فعالیADHD))نام گرفته با اسامی متعددی توصبف شده است . این اسامی شامل آسیب خفیف مغز، واکنش بیش حرکتی دوران کودکی، اختلال بیش حرکتی – تکانشگری، بیش فعالی و اختلال کمبود توجه( با یا بدون بیش فعالی) می باشد.

بارکلی: خصوصیات بالینی

-          یک مفهوم دو بعدی: یک بعد بی توجهی و یک بعد مرکب بیش فعالی/ رفتار تکانشی را ثابت کرده اند. خصوصیت بیش فعالی در بر گیرنده رفتارهای آشفته مانند بیش از حد صحبت کردن یا دویدن مدام به اطراف

-          - این علایم هنگامی آشکار می شود که کودک وارد مدرسه می شود. این علایم باید تا سن 7 سالگی ظاهر شده و حداقل 6 ماه به طول انجامد. علایم باید فرا تر از سن روانی کودک باشد. تشخیص اختلال در مطب یا کلینیک امکان پذیر نیست.

ویژگی های توام با اختلال

-          شایع ترین : شکست تحصیلی یا عدم پیشرفت درسی ، ناسازگاری اجتماعی یا مشکلات رفتاری یا مقابله ای می باشد. مشکلات تحصیلی متداول است. نیمی از آنها دچار عدم پیشرفت و 4% دارای یک اختلاف بین بهره هوشی و پیشرفت تحصیلی هستند.

-          مشکلات تنها به محیط مدرسه محدود نمی شود. در حل مشکلات مربوط به تکالیف نیز می شود.  

-          مشکلات اغلب نافذ و در برگیرنده موقعیت های مختلف است. خانه، مدرسه از لحاظ اجتماعی توسط همسالان طرد می شود.

-          کودکان در تعاملات با بزرگسالان مشکلات متعدد دارند ولی از لحاظ شدت یکسان هستند مانند رفتارهای مخالفت جویانه و یا مقابله ای هستند.

-          اغلب اوقات باعث می شود تا والدین از راهکارهای منفی و شیوه های کنترل کننده استفاده کنند.

-          اختلال سلوک مانند دزدی و دروغگویی ، درگیری جسمی، آتش افروزی بیانگر تخلفات اجتماعی شدید تر همراه ADHD   است.

همه گیرشناسی-ADHD 

          شایع ترین اختلال رفتاری تشخیص داده شده در دوره کودکی است و در 3 تا 5 درصد کودکان سنین مدرسه دیده می شود.

-          پسران بیش از دختران( 4 به 1 یا 9 به 1) بسته به محیط

سبب شناسی

 ناشناخته است. بسیاری از محققان: از یک بنیان زیست شناختی برخوردار است. نظریه های اخیر: عملکرد نادرست در برخی از نقاط مغزی مسئول در کنترل توجه و رفتارهای تکانشی است.

بارکلی: عامل اصلی در ADHD اختلال در ابراز واکنش تاخیری یا عدم مهار حرکتی است. گرایش به استمرار و تداوم احتمال یک عامل ژنتیکی دارد.

عامل زیست شناختی: رژیم غذایی مکانیزهای عصب – شیمیایی مغز حوادث پیش از زایمان و هنگام زایمان و مصرف الکل توسط مادر است.

ADHD  می تواند کاملا جدا از عوامل محیطی و اجتماعی مانند فقر و آشفتگی خانواده رژیم غذایی یا کنترل ضعیف والدین در مورد کودک نیز بروز کند.

طبقه بندی DSM-IV

حداقل هر علامت از یکی از ابعاد دوگانه( بیش فعالی/ رفتار اتکانشی) ضروری است.

کودکان دارای 6 یا بیشتر از علایم بیش فعالی / تکانشی و تعداد اندک علایم بی توجهی به عنوبه عنوان ADHD نوع بیش فعالی تکانشیگر طبقه بندی می شوند. کودکانی که علایم مربوط به هر دو بعد اختلال را دارا می باشند ان نوع مرکب طبقه بندی می شوند.

DSM-III-R

در طبقه بندی Dsm- III هر 8 علامت از 14 علامت عنوان شده منظور گردیده است.

تشخیص افتراقی:

همپوشی بسیار زیادی بین ADHDاختلال بی اعتنایی مقابله ای و اختلال سلوک دیده می شود. در یک نمونه هنجاری کودکان که ملاکهای تشخیص هم زمان را داشته اند شامل 46% از کودکانی بوده اند که به عنوان ADHD تشخیص داده شده بودند.

بر اساس راهنمایی های Dsm- IV تشخیص اختلال سلوک هنگامی پایه گذار می شود که هر دو ملاک های اختلال بی اعتنایی مقابله ای و اختلال سلوک وجود داشته باشد. فقدان شفافیت در طول تشخیص ممکن است مشکل زا باشد اما رهنمودی برای درمان ایجاد نمی کند . ماهیت و نوع مشکلات از لحاظ پیش آگهی ممکن است مهم باشد. کودکان دارای مشکلات رفتاری هم زمان مانند پرخاشگری پیش آگهی بدتری دارند.

 راهکارهای ارزیابی

باید مشتمل بر کسب اطلاعات از منابع جداگانه در محیط ها و موقعیتهای متفاوت باشد. در یک رویکرد مقیاسهای رتبه بندی توسط معلم و والدین در ترکیب با یک محاسبه بالینی ساخت یافته با مراقبت اولیه کودک به کار گرفته می شود. مقیاس رتبه بندی شامل فرمهای ویژه والدین و معلم از:

1.        طبقه بندی اختلالات رفتار ایذاییDsm- IV

2.       فهرست رفتاری کودک

3.       مقیاس رتبه بندی کانرز

4.        مقیاس رتبه بندی شدت اختلال

این فرایند با استفاده از انواع تکنیکهای مختلف مانند مصاحبه و مشاهدات مستقیم برای توصیف رفتار های هدف تجزیه و تحلیل عوامل زمینه ساز و نتایج رفتارهای مشکل آفرین و کسب اطلاعات خط پایه تکمیل گردد.

مواقعی که مشکلات اجتماعی هدف اولیه هستند از ابزارهای اندازه گیری موازی مانند شیوه های انتخاب مثبت و منفی ، مقیاسهای رتبه بندی موازی یا ابزارهای اندازه گیری دوگانه در کسب اطلاعات مفیدند.

درمان

مدارکی برای درمانهای انتخابی

درمان با داروهای محرک مانند فتیل فنیدیت( MPH) و ترکیبی از شیوه های اصلاح رفتار و داروهای محرک می باشند . باید به آموزش شناختی به عنوان درمانهای رهنمودی نگاه کرد.

رفتار درمانی

رفتار بالینی برای کودکانی که بدون بهره گیری از خدمات ویژه به طور منظم در مدرسه حاضر می شوند . در این رویکرد به بزرگسالان مهم در زندگی کودک آموزش داده می شود. در مورد مشکلات آموزشگاهی(تحصیلی – اجتماعی) معلم با کودک می توانند در تدوین برنامه هایی در زمینه ایجاد شرایط وابسته و تدارک نتایجی برای رفتار کودک مبادرت کنند. در مشکلات منزل عموما والدین به انجام مداخله درمانی می پردازند. در موقعیت های محدود تر مانند موسسات، مراکز درمانی و کلاسهای آموزشی ویژه به کار گیری و کنترل وابسته به صورت مستقیم امکان پذیر است که شامل اجرای شیوه های رفتاری به صورت مستقیم توسط یک رفتار درمانگر باتجربه است.

به کار گیری پیامدهای اجتماعی

پیامدهای اجتماعی مثبت و منفی شامل : دادن پاداش به رفتارهای مثبت کودک ، بی اعتنایی به رفتارهای نامعقول جزئی، تعیین مجازات برای رفتارهای منفی او می می باشد. مجازاتهایی که با از دست دادن امتیاز یا محرومیت همراه است کارآمدتر است.

دستکاری امتیازها و پیامدهای ملموس

نظامهای ژتونی یا امتیازدهی ابزار استفاده در کودکان ADHD هستند. شامل شناسایی رفتارهای هدف مثبت و منفی و مرتبط ساختن این رفتارها با کسب یا از دست دادن امتیازهایی هست که می توان از آنها برای دریافت پاداش یا مزایای شخصی استفاده کرد. همچنین شیوه جریمه کردن یک بخش اصلی از درمان است.

در مورد مشکلات در مدرسه کارت گزارشی روزانه است. در این شیوه معلم به تعدادی از رفتارهای هدف از پیش تعیین شده و رتبه بندی و ارائه بازخورد به کودک و والدین می پردازد که بسته به سن است.

انتخاب رفتارهای هدف

اهداف درمانی مرتبط با عملکرد تحصیلی اغلب با بهبود رفتار در کلاس همراه است. عملکرد این موضوع صحت ندارد. استفاده از شیوه های پاداشی برای اهداف عملکرد تحصیلی کفایت نمی کند و استفاده از پیامدهای منفی لازم و ضروری است.

اهداف رفتاری باید به کاهش رفتارهای افزاطی و آزار دهنده و هم به رشد رفتارهای اجتماعی شدن توجه داشته باشد.

از آنجا که رفتار پرخاشگرانه در طول زمان ثابت و پیش بینی کننده نتایج منفی طولانی مدت است باید یکی از اهداف مداخله درمانی مدنظر باشد.

کودکی که به علت پرخاشگری توسط همسالان خود طرد شده است منطقی تر است که پرخاشگری کودک را کاهش دهیم و به او بیاموزیم که یک یا دو دوست صمیمی استفاده کند . همچنین شرکت دادن گروه های همسالان در یک مداخله متمرکز بر مشکلات با همسالان می تواند سودمند باشد. مداخلات گروهی می تواند رفتار یک کودک تنها و منزوی را به سمت گروه سوق دهد.

تعیین حدود رفتار درمانی

روش پیشنهادی که ابتدا با یک مداخله مختصر شروع کنیم و بعد از اثبات عدم کارایی آن به سراغ رویکرد جدی و قوی برویم.

در مطالعه استفاده بلاواسطه و مداوم از مجازاتهای شدید موثر تر از مجازاتهایی است که شدت آنها به تدریج افزایش می یابد. در یک مطالعه تک موردی این نتیجه به دست آمد که یک وابستگی مشروط قدرتمند که شامل حذف یک فعالیت شدیدا مورد علاقه فرد است از یک روش استاندارد مانند جریمه کردن کارآمد تر است.

در پسران ADHD رفتار درمانی به صورت سرپایی کارآمدی ندارد. در این موارد به کار گیری شیوه کنترل وابسته به صورت مستقیم ضروری است.

دارو درمانی

شامل متیل فیندیت (ریتالین) اکترو آمفتامین و پمولین متداول ترین دارو ها هستند.

متیل فنیدیت موجب بهبود در رفتار تکمیل تکالیف کلاسی و عملکرد درسی کاهش رفتارهای آشفته در کلاس، بهبودی همکاری با خواسته ها و پیشنهادات بزرگسالان، کاهش موارد دستورهای کنترل کننده بزرگسالان به کودکان و بهبود در روابط با همسالان می شود.

اثرات اکستر آمفتامین و پمولین نتایج مشابه از تصمیم گیری تجویز داروی محرک روان از کودک به عمل آید.ارزیابی دارویی باید بعد از رفتار درمانی و عدم کارآیی آن به کار گرفته شود.در این صورت ارزیابی دارویی باید همزمان با یک مداخله رفتاری در حال اجرا انجام شود.را نشان می دهد . پمولین نباید به عنوان اولین داروی انتخابی در نظر گرفته شود. همچنین داروهای ضد افسردگی تجویز شده است ولی کمتر مورد استفاده قرار گرفته است. دارو درمانی اغلب به عنوان تنها درمانADHD در نظر گرفته می شود.یک ارزیابی باید همیشه پیش

ارزیابی بالینی یک مطالعه تک موردی است و در انجام آن مهم است تا به بررسی این موضوع بپردازیم که آیا در مشکلات شدید رفتاری کودک بهبودی ایجاد شده یا خیر.

رفتار درمانی و دارو درمانی هم زمان

در مواردی که عدم کارآیی رفتار درمانی اثبات می شود یک رویکرد ترکیبی بسیار سودمند است. در مورد بسیاری از کودکان ADHD هم زمان رفتار درمانی با داروی متیل فنیدیت حداکثر بهبودی را به دنبال دارد .

سایر رویکردهای درمانی

یکی از رویکردهای متداول در درمان ADHD آموزش شناختی است . هدف اصلی رشد مهارتهای کنترل خویشتن و آموزش شیوه های حل مسئله است که تصور می شود هر یک از این مهارتها در کودکان دچار نقص است و در حال حاضر نمی توان آن را به صورت یک مداخله درمانی واحد توصیه کرد.

انتخاب راهکار درمانی مطلوب

مراحل زیر مفید است:

اولا، یک تحلیل کارکردی از مشکلات کودک با استفاده از اطلاعات جمع آوری شده و سپس اولویت بندی و سوم خط پایه رفتارهای هدف را تعیین کنیم و آنگاه یک برنامه رفتاری استاندارد مانند استفاده از کار گزارشی روزانه با سیستم امتیاز دهی و نظارت بر پیشرفت را اجرا کنید.

در صورت مشاهده پیشرفت در حد مطلوب و مناسب مداخله را ادامه دهید و در صورت نیاز آن را در طول زمان تعدیل و تصحیح کنید. چنانچه به پیشرفت مطلوب دست نیافتید تغییر در شیوه درمانی ضروری است.

نحوه افزایش توان مداخلات در مقالات هرزا و همکاران و نیز در توصیف  نمونه بالینی در آخر کتاب مشاهده کرد. اگر افزایش توان درمان غیرممکن است باید از ارزیابی پزشکی دوسرکور ، کنترل با دارویی برای تعیین تاثیرات ترکیب دارو و رفتار درمانی استفاده کرد. شرایطی که درمان دارویی را بدون انجام مداخله رفتاری پیشنهاد می کنیم شامل اولیای مدرسه تمایلی به شرکت در یک برنامه رفتاری را ندارند یا والدین از عهده مداخله درمانی در منزل بر نمی آیند.

مشکلات موجود در انجام مداخلات

 عدم پذیرش و همکاری با درمان یا آسیب شناسی والدین یا خانواده که کارآمدی درمان را محدود میسازد.فقدان همکاری از جانب اشخاص کلیدی و مهم، مداخله کودک به دلیل مخالفت کشیدن از درمان مشکلات مربوط به زمان و عدم مسئولیت پذیری نسبت به درمان.

عدم همکاری با (یا انجام نامناسب درمان)

می تواند شامل : عدم مصرف داروی تجویز شده و یا ناتوانی در انجام برنامه باشد.معمولا از جلسات و تماسهای تلفنی به منظور پیگیری بیمار تا مدتها موفقیت یا پایان درمان اولیه استفاده می گردد.

آسیب شناسی والدین و یا خانواده

افسردگی سوء مصرف مواد و یا اختلافات زناشویی در والدین بر محیط خانواده اثر گذاشته است و انجام یک رویکرد درمانی را تحت تاثیر قرار می دهد.اگر قضاوت درمانگر حاکی از آن است که شدت مشکلات خانوادگی به حدی است که درمان را با خطر مواجها سازد باید پیش از درمان فرزند خود والدین ارجاع داده شود.مثال:در مطالعه ای مشخص شد درمان مادر توانایی او را برای کنترل رفتارهای پسرش به طور معناداری افزایش داده است.

جلب همکاری کارکنان مدرسه

گاهی اوقات کارکنان مدرسه تمایلی به همکاری با مشاوران ندارند یا حداقل تلاش را در این زمینه انجام می دهند و یا بصورت نامناسب فعالیت می کنند.حداکثر موفقییت زمانی حاصل می شودکه رفتار درمانگر و همکاری کارکنان مدرسه بر مبنای یک اصل پایدار و ارتباط مداوم متعهد گردد.ارتباط حداقل هفته ای یک بار در طول مدت درمان است. اگر همکاری و مشارکت معلم افزایش نیافت والدین می توانند جلسه ای با حضور درمانگر و مدیر داشته باشند و درخواست تغییر روش را مطرح کنند و نیز پاداش هایی برای نلاش معلم در نظر گرفته شود.

شرمندگی کودک از شرکت در درمان

با آموزش کارکنان مدرسه درباره حساسیت کودکان نسبت به اطلاع سایرین از وضعیت درمانی آنها و با برنامه ریزی دقیق بر رازداری تاکید میکند می توان از موقعیت هایی که باعث می شود تا کودکان ADHD در مورد درمان خود احساس خجالت و شرمندگی کنند جلوگیری کرد. اگر باز هم احساس ناراحتی و عدم اطمینان می کنند،آموزش را هکارهای مقابله ای به کودک و تاکید بر این موضوع که درمان کارآمد و موثر خواهد بودباعث کاهش ناراحتی می شود.

مشکلات مربوط به زمان

یک درمانگر بالینی پیش از نتیجه گیری درباره ی عدم کارآیی درمان در مورد یک کودک خاص باید به مشکلات مربوط به زمان نیز توجه کند. بسیار مهم است تا تعیین کنیم که آیا دوره فعال دارد در کودک مطابق با زمان هایی از روز که در آن کودک بیشترین مشکلات را دارد.

 عدم احساس مسئولیت نسبت به درمان

هنگامی که این اتفاق روی می دهد تغییر در نوع یا توان درمان ضروری است. اگر در برخی موارد ممکن است کودک به درمان پاسخ مثبت ندهد در این مواقع یک رویکرد منظم درباره تغییر یکی از اجزای درمان بهترین راهکار است.

برنامه پیشگیری از بازگشت

نوع ارتباط با همسالان برابر پیش بینی نتایج بعدی این امکان وجود دارد که بهبود روابط با همسالان یک شاخص اساسی است نه یک میانجی بابتدا  تداوم نتایج مثبت درمان توجه دارد، تا مراقب پس از بازگشت. اولا اعتقاد بر این است که نتایج مطلوب درمان هنگامی تداوم بیشتری دارند که انسجام و هماهنگی در موقعیت های مختلف که درمان در آن اجرا می گردد ایجاد شده باشد. بعلاوه براساس رویکرد آموزش والدین فرض کنیم که کودکان درمان شده با برنامه های اصلاح رفتار که پاسخ های رفتاری مناسب را به تنهایی یا با ترکبیب با دارو درمانی یاد می گیرند، در طولانی مدت بهتر است. ثانیا، با توجه به ارزش رای پیش بینی نتایج درمان در کودکان ADHD باشد.

بنابراین پیگیری درمان کودکانی که با همسالان خود مشکل دارند باید شامل توصیه و راهنماییهای مستمر باشد تا برای کودک فرصت تعامل با همسالان را فراهم کند. این موضوع می تواند دارای فرم تقویتی درمان مشکلات با کمک همسالان و یا فعالیت گروهی ساخت یافته با آنها باشد. مثل تیم های ورزشی

راهکار مزبور شامل کارت گزارشی روزاته در مدرسه باشد که ساختار و پاداشهایی را در منزل برای رفتار پسندیده در طول این فعالیت ها فراهم میسازد. در صورت لزوم میزان مشخص از داروی متیل فنیدیت پس از مدرسه می تواند در ارائه رفتار مناسب کمک کند. انتظار محبوبیت در گروه اجتماعی در مورد بسیاری از کودکان ADHD غیرواقعی است و به کارگیری راهکارهایی مثل برگزاری جشن تولد ممکن است به شکست بیانجامد.در عوض اهداف واقعی مانند تاکید بر افزایش دوستی های فردی با چند کودک مثل رفتن به پارک و سینما احتمال موفقیت را افزایش داده باعث اعتماد به نفس بیشتر در کودک می شود. در ادامه کتاب یک نمونه بالینی آمده است

انتخاب یک رویکرد درمان

برنامه درمان تابستان (STP) یک برنامه درمان فشرده و 8 هفته ای است که مشابه یک اردوی تابستانی برای کودک تحت درمان است اما اساسا بخشی از یک برنامه ی درمان در وضعیت بستری می باشد. شیوه های به کار گرفته شده شامل یک نظام اقتصادی ژتونی امتیاز دهی قدرتمند، برنامه .محرم سازی ، آموزش مهارتهای اجتماعی، حل مسئله و آموزش به والدین است. یک برنامه عادی از زندگی کودک در برنامه STP از ساعت 8 صبح شروع و تا 5 بعداز ظهر ادامه داشت.یک دوره کلاسی آموزشی دروسی مدرسه،یک دروه کلاس درس رایانه،یک کلاس هنر،شنا، سه برنامه فعالیت تفریحی خارج از کلاس و ناهاردر اکثر فعالیت های خارج از کلاس یک مشاور تحصیلی و چهار مشاور کار آموز،12 کودک که براساس سن گروهبندی شده اند را مورد نظارت قرار می دادند. نظام امتیاز دهی،محروم سازی به کار گرفته می شد و والدین راهکارهای اصلاح رفتار را در محیط منزل در طول جلسات فرا می گرفتند. درمان بر اصلاح رفتار های کودک نسبت به بزرگسالان مثل کاهش عدم و رشد و گسترش مهارتهای مناسب اجتماعی شدن در محیط گروه و همسالانو محروم سازی پاسخ نمی دادند را برآورده سازد. تاکید داشت. برنامه به صورت فردی تدوین شده تا نیازهای درمان کودکان که به شیوه های استانداردمبتنی برنظام امتیاز دهی

دارو درمانی

در دو هفته ی اول هیچگونه دارویی داده نشد تا ارزیابی شوند. 

    خلاصه کننده ی کتاب: مرجان علیزاد